参加申込書はＰＤＦファイルで、郵送またはＦＡＸでもお申し込みいただけます。
参加申込書（キャンプカード）
（ＰＤＦファイル）
閲覧にはＡｄｏｂｅ Ｒｅａｄｅｒが必要です。
参加申込書（キャンプカード）
今回の参加は
患者のみ
家族も一緒
家族のみ
先生ほか参加
患児について（患児のみの場合も記入してください、わかる範囲で結構です）
氏名
男
女
生年月日
昭和
平成
63
64
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
才
住所
電話
学校名
学年
年
糖尿病発症時期
昭和
平成
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月頃 （
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
才時）
参加回数
今回で
初めて
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15回以上
回目
現在の身長
㎝
現在の体重
㎏
受診中の病院名
病院
主治医名
先生
自己血糖測定
できる
できない
自己注射
できる
できない
*できない人は、今回のキャンプで、できるようになりたいですか？
自己血糖測定
はい
いいえ
自己注射
はい
いいえ
宿泊者・食事について
(本人及び同伴者食事と宿泊の予定を入力およびチェックしてください。）
8/19
8/20
8/21
8/22
キャンプ参加者氏名
続柄
夕食
宿
朝食
昼食
夕食
宿
朝食
昼食
夕食
宿
朝食
現地までの交通手段と集合場所について
自家用車・バスなどを利用して、直接現地へ行く。
8月19日(金）13時、佐世保中央病院に集合する。
8月19日(金）13時、長大病院に集合する。
交通手段がないので、迎えを頼みたい。（いつ
8/19
8/20
8/21
どこへ
）
その他
（ボタンは一回だけ押して下さい）
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