小児糖尿病患児の健全なる日常生活と、その治療の前進を願って「ことのうみの会」に入会します。
当会は、下記会費以外の金銭の要求(サマーキャンプ参加などの実費を除く）、ほか行動の束縛など一切致しません。会員相互の意見により成り立っています。安心してご入会下さい。またご質問・悩みなどありましたらことのうみの会までご連絡下さい。
入会申込書はＰＤＦファイルで、郵送またはＦＡＸでもお申し込みいただけます。
ことのうみの会入会申込書
（ＰＤＦファイル）
閲覧にはＡｄｏｂｅ Ｒｅａｄｅｒが必要です。
ことのうみの会 入会申込書
入会者名義
どちらかをお選び下さい。書類郵送時に利用させて頂きます。
患児本人
保護者
保護者名
続柄
患児名
男
女
生年月日
昭和
平成
63
64
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
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18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
才
糖尿病発症時期
昭和
平成
63
64
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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19
年
1
2
3
4
5
6
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9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
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26
27
28
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30
31
日
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
才
受診中の病院名
病院
主治医名
先生
学校名
教諭氏名
先生
住所
電話
保護者名
（ボタンは一回だけ押して下さい）
申込先：ことのうみの会
(注）・年会費は3000円です。
次年度以降は毎年5月頃振込用紙を送付させていただきます。サマーキャンプ時の納付も可能です。
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